كلينيك فوق تخصصي درد
دكتر علي نقره كار فلوشيپ فوق تخصصي درد

سایت بهترین ابزار


درد مزمن گردن ناشي از پيشرفت تكنولوژي: Text Neck

شما ممكن است اخيرا اطلاعات ناكاملي درمورد دردهاي ستون فقرات ناشي از كار با تبلت يا موبايل شنيده باشيد: بيماري اي كه امروزه به آن Text Neck گويند.

چگونه از درد ناشي از كار با موبايل و فرستادن پيامك دوري كنيم؟

 Text Neck اصطلاحي است كه براي توضيح درد گردن و خطرات ناشي از ان با نگاه كردن به گوشي، تبلت يا ساير دستگاه هاي بي سيم به طور متناوب يا طولاني مدت گفته مي­شود. بچه­ ها و نوجوانان بيشتر در خطر ابتلا به Text Neck و نشانه هاي آن هستند. به نظر مي­ آيد كه شيوع اين بيماري در حال افزايش است. اخيرا بيماران زيادي به كلينيك هاي درد مراجعه كرده و از اين شكايت دارند كه درد زيادي در ناحيه گردن، پشت، و شانه هاي خود حس ميكنند. تشخيص: متن گردن

همه چيز درباره درد Text Neck:

قطعا وضعيت خم كردن گردن براي نگاه كردن به پايين فقط براي نوشتن پيام كوتاه نيست. براي سالها افراد براي مطالعه  سر را به پايين خم مي­كنند. مشكل نگاه كردن به پايين براي نوشتن پيام كوتاه از طريق موبايل و تبلت يك فعاليت مضاف بر ساير فعاليت هاست كه مارا مجبور به نگاه كردن به پايين مي­كند و افراد تمايل دارند تا اين كار را در مدت طولاني انجام دهند و اين مسئله از ان جهت حائز اهميت است كه افراد جوان و درسنين رشد دچار آسيب­ هاي طولاني مدت و مداوم در ناحيه نخاعي شده كه موجب درد طولاني مدت گردن و شايد درد گردن براي همه عمردر آنها شود.

 

علائم  Text Neck چيست؟

 

درد مزمن ستون فقرات ناشي از پيشرفت تكنولوژي: Text Neck

 

اين بيماري عموما باعث درد در گردن، از يك درد مزمن تا درد خفيف يا تيز وبرنده همراه با كوفتگي، خستگي و يا گرفتگي عضلات گردن، شانه ها و پشت مي­ شود. نگاه كردن طولاني به گوشي تلفن، آن هم هر روز، موجب موارد زير مي­ شود:

۱ –  درد مزمن، درد شديد و ازاردهنده تا درد تيز و برنده، كوفتگي، خستگي و يا گرفتگي عضلات گردن، شانه ها و پشت

۲ – درد شانه ها و خشكي در حركت به دليل گرفتگي ماهيچه­ هاي گردن و شانه مي­شود.

۳ – اگر در گردن گير افتادگي ريشه عصبي هم  داشته باشيم درد گردن به دست ها تير مي­ كشد.

۴ – Text Neck در بعضي از افراد منجر به بروز دردهاي مزمن به دليل آرتروز زودرس مفاصل گردن مي­شود.

 

ميزان شيوع Text Neck چقدر است؟

تحقيقات اخير نشان ميدهد كه ۷۹درصد از جمعيت ۱۸تا۴۴ سال بيشترين ساعات نگاه كردن به گوشي را دارند و  فقط ۲ ساعت از ساعات بيداريشان را بدون گوشي ميگذرانند. بنابراين ميزان شيوع آن به سرعت در حال افزايش است.

 

چگونه Text Neck را درمان ميابد؟

پيشگيري كليد حل مشكلات است. در اينجا توصيه هايي براي پيشگيري از ايجاد Text Neck آمده است.

۱-گوشي تلفن را تا حد امكان نزديك چشم قرار دهيد. اين توصيه مربوط به تمام صفحات از جمله لپ تاب و تبلت مي شود جوري كه گردن و سر براي نگاه كردن به پايين خم نشود.

 

 

درد مزمن ستون فقرات ناشي از پيشرفت تكنولوژي: Text Neck

 

۲ – زمان هاي استفاده از گوشي و لپ تاب بايد در طول روز حساب شده باشد. براي مثال از يك تايمر يا هشدار دهنده استفاده كنيد تا به شما مدت استفاده ازگوشي و لپ تاب را ياداوري كند. هر از چندگاه گوشي را كنار بگذاريد و در زمان هاي بين استفاده از گوشي و لپ تاب بلند شده و حدود ۲۰تا۳۰ دقيقه راه برويد و هر چند دقيقه يكبار گردن و پشت خود را به عقب خم كرده و بكشيد.

 

۳ – اگر در دفتر كار ميكنيد، مطمئن شويد كه صفحه در روبروي شما قرار داردو نيازي نيست كه سرتان را خم كنيد . بايد ستون فقرات و شانه ها در يك راستا و سر صاف باشد.

 

۴ –  هر از گاهي سر خود را آرام به جلو خم كرده و سعي كنيد چانه را به سينه بچسبانيد و سپس سر را به عقب خم كنيد.

 

۵ – سر خود را مكرر و آرام به چپ و راست بچرخانيد.

 

۶ – دست هاي خود را در طرفين بدن چسبانده و شانه ها را در جهت و خلاف جهت عقربه هاي ساعت بچرخانيد.

 

 

درد مزمن ستون فقرات ناشي از پيشرفت تكنولوژي: Text Neck

 

۷ – نكته اخر اينكه سرنبايد براي مدت طولاني در طول روز خم شود: سر بايد در طول رانندگي و ساير فعاليت ها مثل نگاه كردن به تلويزيون صاف باشد. در هر حالتي اگر مجبور باشيد تا براي مدت طولاني سرتان را خم كنيد، به دليل فشار به مهره ها و ديسك هاي گردني بروز آرتروز زودرس مفاصل گردن يا فتق ديسك در انتظار شماست.

 

درد مزمن ستون فقرات ناشي از پيشرفت تكنولوژي: Text Neck

ميزان فشار وارده بر ستون فقرات گردني در حالات مختلف

 

حالا اگر دچار دردهاي گردني ناشي از  Text Neck شديم چه اقداماتي بايد انجام داد؟

بسياري از افراد اين را نمي­ دانند كه ماهيچه ­هاي قوي مركزي (ماهيچه­ هاي كمري و شكمي) هستند كه كه موجب  محافظت بالا تنه يا همان گردن مي­شود. ماهيچه­ هاي مركزي معمولا در طول فعاليت روزانه فعاليت كافي ندارند، بنابراين شما نيازمند ورزش هاي خاص براي تقويت و انعطاف پذيري ماهيچه­ هاي اين مناطق هستيد، تا وزن سر بر روي گردن فشار وارد نكند.

 

ورزشهايي كه براي درمان Text Neck بايد انجام داد:

براي مشاهده ورزشهايي كه براي درمان Text Neck مفيد هستند مي توانيد به اين لينك مراجعه كنيد.

 

همچنين براي فهميدن علل مختلف درد گردن و فيلم آموزشي روشهاي نوين درماني آن كليك كنيد.

 



ادامه مطلب...
ارسال توسط دكتر علي نقره كار فلوشيپ فوق تخصصي درد
نظرات (0)

درمان و پيشگيري درد سياتيك در طي حاملگي :

درمان و پيشگيري درد سياتيك در طي حاملگي

 

آيا شما باردار بوده يا از درد سياتيك رنج مي­بريد؟

آيا شما مي­دانيد كه باانجام ورزش هاي ساده و بي خطر كششي ميتوانيد دردتان را بهبود ببخشيد؟

اگر كنجكاو شديد كه بدانيد چه نوع ورزش ها و اقداماتي مي­تواند به شما كمك كنند مطالب زير را مطالعه فرماييد :

اكثر مادران باردار از درد سياتيكي در طول بارداري شكايت دارند.

درد سياتيكي در طول بارداري
درد سياتيكي در طول بارداري

درد سياتيك چيست؟

فشار و تحريك اعصاب سياتيك ايجاد درد شديدي مي كند كه از ناحيه پايين كمر و باسن شروع شده و به پاها مي رسد.

 

سياتيك چيست

 

بعضي از علل اصلي درد سياتيك در طي حاملگي :

  1. فشار بر روي اعصاب سياتيك : علت اصلي درد هاي سياتيكي در طي حاملگي بيرون زدگي يا ليزخوردگي ديسك مي باشد. رشد بيش از حد رحم فشار بيشتري به اعصاب سياتيك و طناب نخاعي وارد كرده كه منجر به درد هاي سياتيكي در مادران باردار مي شود.
  2. تغيير موقعيت كودك : در سه ماهه سوم بارداري جنين به سمت پايين تر لگن يعني در موقعيت تولد قرار مي گيرد در اين وضعيت فشار بر روي اعصاب سياتيك تشديد شده و موجب علائم شديد درد سياتيك مي شود.

علائم درد سياتيك در دوران حاملگي :

علائم درد سياتيك در دوران حاملگي
علائم درد سياتيك در دوران حاملگي

بعضي از علائم شايع درد هاي سياتيكي در طي حاملگي :

  1. كرامپ (گرفتگي) هاي شديد عضلاني
  2. حس گزگز و مورمور كه به مرور تبديل به حس سوزش و درد شديد مي شود.
  3. درد خفيفي كه از ناحيه پايين كمر منشع گرفته و بعدا به پاها ميرسد.

پيشگيري از تشديد دردهاي سياتيكي با ورزش هاي كششي :

(براي مشاهده ورزشهاي كششي مفيد براي كمردرد در دوران حاملگي اينجا كليــك نماييد.)

زمانيكه بطور منظم و پيوسته ورزش هاي كششي را انجام ميدهيدكمتر دچار كمردرد هاي حاملگي مي شويد. بطور كلي يوگا يا ورزش ها بدليل نگهداشتن قوام عضلات در حد مطلوب موجب كاهش ريسك آسيب در طول حاملگي مي شود. ورزش هاي بي خطري كه اكثر خانم هاي باردار مي توانند انجام دهند، شامل پياده روي، شنا، دوچرخه سواري ثابت و همچنين انجام ورزش هاي كششي پشت و شكم مي باشد.

 قبل از انجام ورزش ها به نكات زير در طي حاملگي دقت كنيد:

كمرتان را با پارچه پنبه اي و نرم بپوشانيد. از كمپرس يخ يا و يا كمپرس گرم بطور متناوب در ناحيه دردناك استفاده كنيد(دقت كنيد كمپرس گرم براي مدت طولاني براي شما و جنين مناسب نيست) اين كار را چندين نوبت در طول روز بر روي محل دردناك به مدت ۲۰ دقيقه انجام دهيد. در روش ديگر دو تا سه روز اول فقط از كمپرس سرد استفاده كنيد و بعد از آن از كمپرس آب گرم در ناحيه دردناك  استفاده كنيد (مراقب باشيد در طي حاملگي كمپرس گرم را نبايد روي شكمتان قرار دهيد).

سعي كنيد فعال باقي بمانيد. احساس درد خفيف در هنگام فعاليت هاي منظم روزانه طبيعي است.

هرگز جسم سنگيني را بلند نكنيداگر شما مجبور به بلند كردن اجسام سنگين هستيد اول زانو ها را خم كرده و پشت خود را صاف نگه داريد و سعي كنيد در هنگام بلند كردن اجسام آنها را نزديك بدن خود قرار دهيد.

طرز نشستن و ايستادن و خوابيدن: در طرز نشستن و ايستادن و خوابيدن خود دقت كنيد. ستون فقرات خود را صاف بگيريد در هنگام خوابيدن بايد به يك سمت خوابيده و بالشي را بين دو زانو قرار دهيد تا فشار به كمرتان كاهش يابد. وقتي كه بر روي نيمكت مي نشينيد بالشتكي را پشتتان قرار داده تا كمرتان را حمايت كند.هميشه در هنگام نشستن زير پاهايتان بالشتك يا چند كتاب قرار دهيد و صاف بنشينيد و شانه هايتان را به عقب بكشيد.

طب سوزني: طب سوزني نوعي از طب چيني است با سوزن هاي نازك كه در مكان هاي خاص قرار داده مي شود. مطالعات نشان مي دهد كه طب سوزني در دوران بارداري مي تواند در تسكين كمر درد موثر باشد.

كايرو پركتيك: اگر بدرستي انجام شود در دوران بارداري بي خطر است.

ساير موارد: كفش پاشنه بلند نپوشيد تا باز نخوابيد .

اگر با وجود و انجام اقدامات فوق همچنان دردتان باقي ماند به پزشكتان مراجعه كنيد و قبل از مصرف مسكن ها يا انجام ورزش ها با پزشك خود مشورت كنيد.

داروها: استامينوفن در دوران بارداري بي خطر است، اما آسپرين، بروفن، ناپروكسن و ديگر مسكن ها توصيه نمي شود. در بعضي موارد شديد پزشكتان ممكن است دارو هاي ديگر يا شل كننده هاي عضلاني كه در طي بارداري بي خطر هستند را برايتان تجويز كند.

چه وقت بايد به پزشك مراجعه كنيد:

اكثر كمردرد هاي بارداري با انجام موارد فوق خود بخود بهبود مي يابد اما اگر شما يكي از علائم زير را داريد حتما بايد با پزشكتان مشورت كنيد.:

  1. درد شديد
  2. دردي كه در حال شديدتر شدن بوده و يا بطور ناگهاني آغاز مي شود.
  3. درد هاي كرامپي (اسپاسم) ريتميك (مي تواند نشانه اي از زايمان زودرس باشد).
  4. اختلال در ادرار كردن و سوزن سوزن شدن اندام ها

درد شديد پشت مي تواند به مسائلي از قبيل پوكي استخوان همراه با حاملگي، آرتروز مهره ها، عفونت مفصل ها مرتبط باشد. درد هاي ريتميك مي تواند نشانه اي از زايمان زودرس باشد. اگر شما يكي از علائم فوق را داريد حتما اين موضوع را با پزشك خود در ميان بگذاريد.

 



ادامه مطلب...
ارسال توسط دكتر علي نقره كار فلوشيپ فوق تخصصي درد
نظرات (0)
 
تاريخ : ۱۲ آذر ۱۳۹۵

exercise-pregnancy

 

ورزش هاي كششي مفيد در حاملگي

قبل از انجام ورزش ها به نكات زير در طي حاملگي دقت كنيد: كمرتان را با پارچه پنبه اي و نرم بپوشانيد. از كمپرس يخ يا و يا كمپرس گرم بطور متناوب در ناحيه دردناك استفاده كنيد(دقت كنيد كمپرس گرم براي مدت طولاني براي شما و جنين مناسب نيست) اين كار را چندين نوبت در طول روز بر روي محل دردناك به مدت ۲۰ دقيقه انجام دهيد. در روش ديگر دو تا سه روز اول فقط از كمپرس سرد استفاده كنيد و بعد از آن از كمپرس آب گرم در ناحيه دردناك  استفاده كنيد (مراقب باشيد در طي حاملگي كمپرس گرم را نبايد روي شكمتان قرار دهيد).

سعي كنيد فعال باقي بمانيد. احساس درد خفيف در هنگام فعاليت هاي منظم روزانه طبيعي است.

۱. كشش كمر:  دست ها و زانوها  به اندازه عرض شانه باز و بر روي زمين قرار بگيرد. شكمتان را جمع كنيد به نحوي كه پشتتان بطور ملايم حالت محدب پيدا كند (طبق شكل). چند ثانيه در اين حالت بمانيد سپس پشتتان را صاف كنيد. ده مرتبه اين كار را انجام دهيد.

ورزش هاي كششي مفيد در حاملگي

2. كشش باسن: دست ها و زانو هايتان را بر روي زمين قرار دهيد. زانوها و بازوها صاف و در عرض شانه باز شود، سپس به سمت عقب روي پاشنه پاهايتان تا جايي كه به زانوهايتان فشار وارد نميشود بنشينيد. سرتان را به سمت زانوها خم كنيد و كف دست در همانجا بماند تا بازوها طبق شكل خم نشود. براي چند ثانيه در همين وضعيت بمانيد و سپس به موقعيت اوليه بازگرديد. اين حركت را به تدريج ۱۰ مرتبه انجام دهيد.ورزش هاي كششي مفيد در حاملگي
3. كشش پشت و باسن با توپ: شما مي توانيد كشش را با توپ فيتنس نيز انجام دهيد. زانوها به اندازه عرض شانه  فاصله گرفته و بر روي زمين قرار گيرد بازوها نيز بصورت صاف با فاصله به اندازه عرض شانه بر روي توپ قرار گيرد، سپس به آهستگي تا جايي كه به زانوهايتان فشاري وارد نمي آيد بر روي پاشنه هاي پايتان بنشينيد، در حاليكه بازوهايتان خم نشود، چند ثانيه در اين وضعيت بمانيد سپس به حالت اوليه بازگرديد، اين حركت را به آرامي ۱۰ مرتبه انجام دهيد.

ورزش هاي كششي مفيد در حاملگي
4. چرخش لگن در حالت ايستاده: اين ورزش راه ديگري براي كشش عضلات پايين كمر است. پشت به ديوار بايستيد، پاهايتان را به اندازه عرض شانه باز كنيد، دست هايتان را در كنار قرار دهيد سپس به آرامي گودي كمرتان را به ديوار فشار دهيد، چند ثانيه در اين وضعيت بمانيد و سپس به حالت اوليه بازگرديد اين حركت را ۱۰ مرتبه تكرار كنيد.

standing-pelvic-tilt
5. ورزش چرخش لگن با توپ فيتنس: بر روي زمين بنشينيد به طوري كه توپ فيتنس در پشتتان قرار گيرد. كف پا بر روي كف زمين باشد و بازوهايتان از دوطرف بر روي لگن قرار گيرد. سپس كمرتان را به آهستگي به سمت عقب و بالا بر روي توپ هل دهيد. چند ثانيه در همين وضعيت بمانيد سپس به موقعيت اوليه بازگرديد. به آرامي ۱۰ مرتبه اين حركت را تكرار كنيد. دقت كنيد در اين ورزش نياز داريد كه فرد ديگري در نزديكي شما باشد تا از بهم خوردن تعادلتان بر روي توپ جلوگيري كند.

ورزش هاي كششي مفيد در حاملگي
6. چرخش نيم تنه: اين ورزش موجب كشش عضلات پشت و نيم تنه شما مي شود. طبق شكل بر روي زمين بنشينيد، دست راست بر روي زانو بوده و دست چپ را به پشت حركت دهيد  و به آرامي بالاتنه خود را به چپ بچرخانيد. چند ثانيه در اين حالت بمانيد سپس به حالت اوليه بازگرديد پس از آن براي طرف مقابل همين حركت را تكرار كنيد. براي هر طرف ۱۰ مرتبه اين حركت را انجام دهيد.

ورزش هاي كششي مفيد در حاملگي



ادامه مطلب...
ارسال توسط دكتر علي نقره كار فلوشيپ فوق تخصصي درد
نظرات (0)

درمان چسبندگي كانال نخاعي بدون جراحي

(علل كمردردهاي بهبود نيافته بعد از جراحي و درمان آن):

 

براي درمان دردهاي باقيمانده از عمل اول ،روشهاي اثربخش غير جراحي از جمله عمل‌هاي اينترونشنال درد براي باز كردن چسبندگي‌ها وجود دارد و جراحي باز هميشه آخرين گام درمان است و نيز بايد به اين نكته توجه داشت كه: در بيماراني كه بيش از يك بار تحت عمل جراحي باز كمر قرار مي‌گيرند، شيوع چسبندگي‌هاي داخل كانال نخاع چند برابر افزايش مي‌يابد، بطوريكه شيوع آن در عمل دوم به ۵۰ بيش از  درصد ميرسد. وهميشه ميزان موفقيت جراحي بعدي در كنترل درد از جراحي اوليه كمتر ميباشد.

براي ديدن فيلم مصاحبه بر روي تصوير زير كليك كنيد.

به خانه برميگرديم،درمان چسبندگي كانال نخاعي



ادامه مطلب...
ارسال توسط دكتر علي نقره كار فلوشيپ فوق تخصصي درد
نظرات (0)

در بين روشهاي كمتر تهاجمي براي درمان ديسك هاي كمري جراحي ليزري ديسك جايگاه ويژه اي دارد. اين اعمال بسيار ساده بدون نياز به بيهوشي و برش جراحي انجام ميشود.

ه خانه برميگرديم، روش هاي نوين درمان ديسك كمر و گردن



ادامه مطلب...
ارسال توسط دكتر علي نقره كار فلوشيپ فوق تخصصي درد
نظرات (0)

طب كنترل و اداره درد

به اين طب جديد، "طب درد" نيز گفته مي شود. نوعي از انواع تخصص هاي مراقبت هاي پزشكي است كه براي به حداقل رساندن دردهاي جراحي و دردهاي مزمن طراحي شده است.

كنترل درد مشخصاً در بيماران با دردهايي مزمن مي تواند بسيار مشكل باشد و گاهي اوقات مراقبت هاي معمول كنترل اين دردها غيرممكن است. "طب درد" مي تواند كمك شاياني به كاهش اين دردها و در نتيجه بهبود كيفيت زندگي و لذت بردن از آن كند. "طب درد" مي تواند دردهاي راجعه بعد از جراحي ها، دردهاي ستون فقرات و دردهاي ناشي از سرطان هاي پيشرفته را درمان كند.

اين علم جديد و نوين مي تواند در درمان بيماري هاي نوروپاتيك، ميگرن، آسيب هاي ناشي از تصادف، آتروزهاي نقاط مختلف و دردهاي صعب العلاج كمك كننده باشد. "طب درد" از متخصصان رشته هاي مختلف پزشكي به وجود آمده است. يك فوق تخصص درد، مي تواند "متخصص بيهوشي"، طب فيزيكي، نورولوژي يا روانپزشك باشد. كه جهت كنترل درد، در بيماران به طور نزديك با هم به صورت تيمي با هم كار مي كنند. اما در ايران رشته فوق تخصصي درد فقط از بين متخصصين بيهوشي در دانشگاه هاي بزرگ كشور انتخاب مي شوند.

در درمان دردهاي مزمن چندين متد يا روش متفاوت وجود دارد كه شامل تزريقات، فيزيوتراپي، تغيير سبك زندگي، ورزش، مشاوره روانپزشكي و درنهايت اقدامات اينترنيشنال درد مانند بلاك ها، تزريق ها، جراحي هاي بسته كه بدون بيهوشي و برش جراحي انجام مي شود.

"طب درد" و اقدامات كنترل درد، مي توانند به طور چشمگيري درد بيمار را كاهش دهند. اگرچه تعداد نادري از دردهاي مزمن هستند كه هرگز به طور كامل از بين نمي روند. اما "طب درد" مي تواند با اتخاذ استراتژي هاي علمي و نوين، بهبود واضحي در درد آن ها ايجاد كند.

فيلم آموزشي  را ببينيد"

 



ادامه مطلب...
ارسال توسط دكتر علي نقره كار فلوشيپ فوق تخصصي درد
نظرات (0)

 

سندرم مرالژي پارستتيكا يا سندرم برنارد راس

اگر شما درد سوزشي، گزگز، مور مور و بي حسي در قسمت بيرون ران خود احساس مي كنيد اين مقاله را بخوانيد.

فشار به عصب پوست خارجي ران
فشار به عصب پوست خارجي ران

 

مرالژي پارستتيكا:

درمان، ورزش، علل، علائم، فاكتورهاي خطر، اقدامات تشخيصي كمك كننده

سندرم مرالژي پارستتيكا يا سندرم برنارد راس حالتي است كه بيمار احساس سوزش، گز گز، مور مور، بي حسي در قسمت خارجي و تا حدودي جلوي ران مي كند.

احساس سوزش، گز گز، مور مور، بي حسي در قسمت خارجي و تا حدودي جلوي ران
احساس سوزش، گز گز، مور مور، بي حسي در قسمت خارجي و تا حدودي جلوي ران

علل: فشار به عصب پوست خارجي ران كه حس پوست سطح خارجي ران را تامين مي كند، موجب ايجاد اين بيماري بصورت احساس سوزش، گز گز، مور مور، بي حسي در قسمت خارجي و تا حدودي جلوي ران ميشود. پوشيدن لباس هاي تنگ، چاقي و وزن بالا، حاملگي، از علل شايع ايجاد مرالژي پارستتيكا مي باشد. اما علل ديگري از جمله بعضي بيماري ها مانند ديابت (بيماري قند)، ضربه به ران هم مي تواند موجب بروز آن شود. در اكثر موارد درمان هاي حمايتي از قبيل كاهش وزن، پوشيدن لباس هاي گشادتر، در درمان آن موثر است. اگر رعايت اين موارد، در درمان مرالژي پارستتيكا مفيد نبود، دارو درماني موجب كاهش علائم بيماري مي شود. و در صورت عدم پاسخ به اين داروهاي خوراكي، تزريقات استروئيد در اطراف عصب با كمك سونوگرافي توسط متخصصين درد در يك يا دو جلسه بسيار كمك كننده است. در موارد نادري نياز به راديوفركانسي عصب مي باشد. در صورت عدم پاسخ به هيچ يك از موارد بالا، در شرايط بسيار نادري نياز به جراحي مي باشد.

تزريق با كمك سونوگرافي و زير ديد مستقيم، توسط متخصصان آموزش ديده
تزريق با كمك سونوگرافي و زير ديد مستقيم، توسط متخصصان آموزش ديده

عوامل ايجاد كننده مرالژي پارستتيكا:

عصب پوستي_خارجي ران، عصبي است كه حس قسمت پهلوي ران را فراهم مي كند. فشار يا گير افتادگي اين عصب موجب مرالژي پارستتيكا مي شود. اصولاً عصب پوستي-خارجي ران، عصبي است كه حس و درگيري آن بر روي عضلات پا، اثري ندارد و موجب ضعف آنها نمي شود. در اكثر افراد، اين عصب در قسمت ِپهلوي ران و لگن به سمت بالاي ران مي رسد. در مرالژي پارستتيكا، عصب دچار گير افتادگي، فشار و چين خوردگي در زير ليگامان كشاله ران مي شود. مواردي كه در آن فشار ناحيه لگن و كشاله ران افزايش مي يابد، موجب فشار به اين عصب مي شود، كه شامل:

_پوشيدن لباس تنگ (شامل شلوار تنگ، محكم بستن كمربند پهن)

-چاقي و اضافه وزن

- حاملگي

- وجود بافت چسبندگي نزديك ليگامان كشاله ران به دليل صدمه (ضربه) يا جراحي قبلي،

- صدمه به عصب در تصادفات رانندگي يا بر اثر قند خون بالا (ديابت)

- ديابت

عوامل مستعد كننده ايجاد مرالژي پارستتيكا:

  1. چاق شدن و اضافه وزن، فشار به عصب پوستي _خارجي ران را افزايش مي دهد.
  2. سن فاكتور مهمي در بروز مرالژي پارستتيكا مي باشد، به طوري كه سنين ۴۰-۶۰ سال به عنوان يك ريسك فاكتور براي بروز مرالژي پارستتيكا مطرح مي شود.
  3. ديابت ( قند خون بالا) موجب آسيب به عصب مي شود و در بروز مرالژي پارستتيكا نقش دارد.
  4. حاملگي به دليل ايجاد فشار بر روي عصب در ايجاد مرالژي پارستتيكا نقش دارد.

 

علائم و نشانه هاي مرالژي پارستتيكا يا سندرم برناد راس:

علائم معمولاً در يك طرف بدن ايجاد مي شوند و بعد از ايستادن طولاني و يا راه رفتن تجديد مي شود.

  1. كرختي قسمت فوقاني پهلوي ران يا كرختي همراه با مورمور در قسمت پهلوي ران
  2. حس سوزش يا درد در سطح خارجي ران
  3. درد مبهم در كشاله ران يا در باسن ها (اگرچه اين علامت شايع نيست)
احساس سوزش، گز گز، مور مور، بي حسي در قسمت خارجي و  جلوي ران
احساس سوزش، گز گز، مور مور، بي حسي در قسمت خارجي و تا حدودي جلوي ران

اقداماتي كه به تشخيص كمك مي كنند:

  1. شرح حال و معاينه فيزيكي
  2. تصوير برداري
  3. نوار عصب و عضله

درمان مرالژي پارستتيكا يا سندرم برنارد راس:

درمانهاي حمايتي در اكثر بيماران موثر بوده و اكثراً چند هفته تا چند ماه طول مي كشد.

درمان هاي حمايتي شامل :

۱- پوشيدن لباس هاي گشاد

۲- كاهش وزن اضافي

 ۳- مسكن ها مانند استامينوفن، ايبوبروفن يا آسپرين

۴- داروهاي ضد افسردگي سه حلقه اي، عوارض اين دسته داروها، شامل خشكي دهان، يبوست، خواب آلودگي، تداخل با *** مي باشد.

۵- داروهاي ضد تشنج شامل: گاباپنتين (نوروتين) يا پره گابالين (ليريكا) نيز در كاهش اين دردها موثرند، عوارض جانبي اين دسته داروها شامل تهوع، سرگيجه، يبوست، خواب آلودگي و احساس سبكي سر مي باشد.

۶-  تغيير سبك زندگي از قبيل: نپوشيدن لباس هاي تنگ، پرهيز از ايستادن و يا راه رفتن طولاني مدت، حفظ وزن نرمال و كاهش وزن اضافه در پيشگيري و درمان مرالژي پارستتيكا موثرند.

درمانهاي پپيشرفته تر:

 در صورت عدم پاسخ به درمان هاي حمايتي و مسكن ها و شديد بو

دن علائم بيماري اقدام بعدي تزريق استروئيد در اطراف عصب گير افتاده مي باشد كه تحت راهنمايي سونوگرافي انجام مي شود. اين تزريق موجب كاهش درد و التهاب ناشي از فشار بر روي عصب شده و حتي در مواردي فشار را از روي عصب مبتلا بر مي دارد. اما تزريق آن مي تواند همراه با عوارضي باشد كه در صورت عدم تزريق صحيح و در جاي درست ممكن است به عصب آسيب جدي وارد شده يا موجب عفونت مفصل ران شود. اما اگر تزريق با كمك سونوگرافي و زير ديد مستقيم، توسط متخصصان آموزش ديده انجام شود  عوارض ناشي از تزريق اشتباه به صفر مي رسد. به ندرت در مواردي كه علائم شديد بوده و درمان هاي فوق از جمله تزريق استروئيد و راديوفركوئنسي موجب كاهش درد بيمار نشده و بيمار براي مدت طولاني درد داشته باشد، ممكن است در موارد بسيار نادري براي رفع فشار از روي عصب، نياز به جراحي باشد.

تزريق با كمك سونوگرافي و زير ديد مستقيم
تزريق با كمك سونوگرافي و زير ديد مستقيم

 

ورزش هاي  مفيد در بهبود مرالژي پارستتيكا:

۱- ورزش هاي لگني: علائم و نشانه هاي مرالژي پارستتيكا با ورزش هاي خاصي كه موجب افزايش انعطاف پذيري لگن، افزايش سوخت و ساز و خون رساني به عصب آسيب ديده مي شود بهبود مي يابد.

  • پل زدن: يكي از اين ورزش ها پل زدن است كه براي انجام اين ورزش بر روي كف زمين دراز بكشيد و باسن خود را از روي كف زمين بلند كنيد تا عضلات باسن، سفت و منقبض شوند.
  • كشيدن لگن: ابتدا بر روي شكم دراز بكشيد و در حالي كه عضله باسن خود را سفت مي كنيد پاي خود را از پشت بالا بياريد و به باسن نزديك كنيد.
  • درحالت ايستاده هر يك از پاهايتان را بدون اينكه زانوهايتان خم شود به يك طرف بالا بياريد

اين ورزش ها نبايد باعث درد ران شوند. در صورت ايجاد درد ران، انجام اين ورزش ها را متوقف كنيد.

 

۲- كشش عضلات چهارسر ران:

عضلات چهارسر ران در نزديكي عصب پوستي-خارجي ران قرار دارد (همان عصبي كه گيرافتادگي آن بين عضلات موجب ايجاد مرالژي پارستتيكا مي شود). عصب پوستي-خارجي ران، بين عضلات چهارسر گير مي افتد. يعني بعيد نيست كه فشار اين عضلات بر روي عصب موجب ايجاد درد و بي حسي در مرالژي پارستتيكا گردد. كشش عضلات چهارسر ران كه در نزديكي اين اعصاب قرار دارد در انعطاف پذيري و افزايش قدرت و قوام اين عضلات در قسمت بالايي ران موثر است. براي انجام اين حركت، ايستاده و پاشنه يك طرف پا را به كمك دست همان طرف به سمت باسن نزديك كنيد در اين حالت بايد كشش عضلات قدام ران را حس كنيد اگر در هنگام انجام اين حركت، احساس درد مي كنيد اين كشش را متوقف كنيد.(مطابق شكل)

خيز برداشتن:  خيز برداشتن در تقويت عضلات لگن و چهارسر ران در جهت كاهش درد ران، كمك كننده است. ابتدا بايستيد، يك پاي خود را به اندازه يك قدم به سمت جلو بگذاريد. بدن خود را به زمين نزديك كنيد. درحالي كه زانوي پاي عقبي خم شده و در زاويه ۹۰ درجه با زمين تماس داشته باشد. همين حركت را براي پاي مقابل تكرار كنيد. (مطابق شكل)

طناب كشي: طناب كشي ورزشي بسيار موثر در افزايش قدرت و انعطاف پذيري عضلات ران و لگن است. البته بيمار بايد در نظر داشته باشد كه اين تمرينات را فقط پس از فروكش كردن درد قسمت خارجي ران انجام دهد. يك طرف طناب كشي را بر روي ديوار ثابت گره بزنيد و طرف ديگر را بر روي مچ پايتان ببنديد. بدون آنكه زانويتان خم شود، پايتان را تا جايي كه مي توانيد به عقب بكشيد. حالا پشت به ديوار قرار بگيريد و پايتان را تا جايي كه مي توانيد به جلو بكشيد. (مطابق شكل)

 

 

نكات مهم:

ورزش ها براي بازتواني هر صدمه يا بيماري در بدن مهم است اما استراحت در مرالژي پارستتيكا موثرتر است. تا زماني كه درد داريد، استراحت كنيد. روش هاي ديگري كه در بهبود علائم موثر اند شامل كاهش وزن، پوشيدن لباس هاي گشاد، مسكن ها و تزريق استروئيدها است.

درمان در موارد مقاوم و مزمن:

در مواردي كه درمان هاي ديگر موثر نيستند و بيمار همچنان از درد ناحيه ران شكايت دارد به طوري كه مانع فعاليت هاي روزمره و اجتماعي فرد شود تزريق كورتيكواستروئيد در محل عصب گير افتاده با كمك سونوگرافي بسيار كمك كننده است. در اين روش كه بايد زير بي حسي پوستي و با كمك سونوگرافي، توسط پزشك متبحر و آموزش ديده انجام شود، ابتدا عصب گير افتاده با كمك سونوگرافي مشخص شده و تزريق دارو اطراف عصب گير افتاده، موجب باز شدن گيرافتادگي عصب (به كمك فشار مكانيكي داروي تزريق شده بين عصب و بافت هاي اطراف تا حدي آزاد مي شود)، كاهش التهاب عصب، در نتيجه افزايش خون رساني به عصب و ترميم سريع تر آن مي شود كه موجب كاهش درد بيمار ميشود. در مرحله بعد شايد نياز به راديوفركوئنسي باشد.

 

 

 

 

 



ادامه مطلب...
ارسال توسط دكتر علي نقره كار فلوشيپ فوق تخصصي درد
نظرات (0)
 
تاريخ : ۲۵ فروردين ۱۳۹۵

امروزه نظريه تحمل درد و عدم استفاده از روشهاي درماني ساده براي درمان درد منسوخ شده است. درد آسيب جدي به روح،ذهن و جسم وارد ميكند. درد موجب عوارض قلبي- ريوي، مغزي، گوارشي و.. در بدن مي شود. شايد درد نشانه اي از بيماري مهمي باشد.

لزوم درمان دردها ي مزمن

آثار مضر دردهاي مزمن در بدن

 

1- عوارض قلبي عروقي: مانند افزايش تعداد ضربان قلب، بالا رفتن فشار خون، افزايش نياز اكسيژن عضله قلب، كه در بيماران مستعد ميتواند منجر بهسكته قلبيشود

از طرف ديگر درد باعث تغيير در سرعت جريان خون و ايجاد لخته در عروق عمقي كه ميتواند منجر بهآمبولي ريهشود.

2- عوارض تنفسي درد: كاهش سرفه (بعلت درد) رويهم خوابيدن ريه ها، عفونت ريه(ذات الريه)، مخصوصا در دردهاي قفسه سينه، شكم، پشت و دردهاي بعد از عمل.

3- عوارض در دستگاه گوارش: درد باعث كاهش حركات روده و نفخ شكم ميشود، و بيمار به يبوست دچار ميشود.

4- عوارض هورموني: درد باعث افزايش شكسته شدن پروتئين هاي بدن كهاينمسئله ممكن است باعث به تاخير افتادن ترميم زخم شود.

5- عوارض رواني درد: اضطراب، افسردگي، اختلالات خواب، از بين رفتن تمركز، فراموشي و ضعف حافظه

6- تضعيف سيستم ايمني: و بالاخره تحقيقات جديد نشان داده درد شديد درمان نشده بدنبال عمل جراحي باعث تخريب سيستم ايمني بدن شده كه اختلال در سيستم ايمني باعث عود ياابتلا به سرطانهاي مختلفدر افراد مستعد ميشود.

7-وابستگي به داروها و مواد مخدر، خطر سوء مصرف مواد و مرگ

"با توجه موارد فوق هميشه درد را جدي بكيريد و با تحمل بي مورد درد، به بدنتان آسيب نرسانيد"



ادامه مطلب...
ارسال توسط دكتر علي نقره كار فلوشيپ فوق تخصصي درد
نظرات (0)

لزوم درمان دردها ي مزمن و درمان چسبندگي هاي كانال نخاعي بدون جراحي مجدد

امروزه نظريه تحمل درد و عدم استفاده از روشهاي درماني ساده براي درمان درد منسوخ شده است. درد آسيب جدي به روح،ذهن و جسم وارد ميكند. درد موجب عوارض قلبي- ريوي، مغزي، گوارشي و.... در بدن مي شود. شايد درد نشانه اي از بيماري مهمي باشد. از جمله دردهاي مزمن فرساينده و طاقت فرسا، دردهاي كمري باقيمانده از جراحيهاي ستون فقرات است كه بسيار غير قابل تحمل هستند. براي كسب اطلاعات بيشتر در مورد علت و درمان غير جراحيدردهاي كمري باقيمانده از جراحيهاي ستون فقرات(چسبندگي هاي كانال نخاعي​،شايعترين علت دردهاي كمري باقيمانده از جراحيهاي ستون فقرات) فيلم زير كهاين موضوع را مورد بحث گذاشته است،به دقت مشاهده كنيد. براي ديدن فيلم بر روي تصوير زير كليك كنيد.

 



ادامه مطلب...
ارسال توسط دكتر علي نقره كار فلوشيپ فوق تخصصي درد
نظرات (1)

ديسك گردن (بيرون زدگي يا پارگي ديسك) : تعريف، علل، درمان، پيشگيري

 

 

 

 

 

 

 

ديسك گردن

يكي از علل اصلي درد گردن، شانه و بازو، پارگي يا بيرون زدگي ديسك گردن است. علائم ممكن است به صورت درد مبهم يا درد تيز در گردن يا بين شانه ها باشد.

اين درد ممكن است به بازو، دست يا انگشتان انتشار يافته يا موجب بي حسي، مورمور در آنها شود. در اين موارد حركت گردن يا قرارگيري گردن در وضعيت خاصي ممكن است دردناك باشد.

علائم ديسك گردن ميتواند شبيه علائم بيماري هايي نظير سندرم تونل كارپال، مشكلات مفصل شانه يا نقرس باشد.

در بعضي از بيماران به دليل بيرون زدگي ديسك به فضاي نخاعي فشار بر روي طناب نخاعي وارد مي شود. اين حالت بسيار جدي است و ممكن است احتياج به درمان هاي جدي تري داشته باشد. علائم فشار به طناب نخاعي ميتواند شامل اختلال در راه رفتن، اختلال در مهارت كاري با دست ها و بازوها، مورمور و احساس حالت شوك به دست ها و پاها باشد.

 

آناتومي : ديسك گردن نرمال

بين هر يك از مهره هاي گردن ديسك بين مهره اي قرار دارد كه نقش ضربه گير يا بالشتك را در ستون فقرات بازي ميكند. هر ديسك شامل يك لايه ي خارجي شبيه لاستيك اتومبيل (آنولوس فيبروزوس) و لايه ي داخلي ژله اي شكل(نوكلئوس پولپوزوس) تشكيل شده است.

آناتوميريشه هاي عصبي نخاعي از ميان فضاي كوچكي كه بين مهره ها و ديسك ها تشكيل شده خارج مي شوند. بنابراين درد و علايم مربوطه هنگامي بروز مي كنند كه بيرون زدگي ديسك هاي بين مهره اي به كانال نخاعي يا ريشه هاي عصبي فشار وارد كنند. بيرون زدگي ديسك گردن زماني اتفاق مي افتد كه حلقه ي خارجي ديسك دچار پارگي يا ضعف شود، كه به آن بيرون زدگي ديسك (فتق ديسك) گفته مي شود.

عوامل خطر(ريسك فاكتورها) براي ديسك گردن:

ريسك فاكتورهاي زيادي براي ديسك گردن وجود دارد .

  1. سبك زندگي: سبك زندگي غلط مي تواند در بروز فتق ديسك مهم باشد. استفاده از سيگار يا قليان، انجام ندادن ورزش مناسب و تغذيه ناكافي مي تواند عامل خطري در بروز فتق ديسك باشد.
  2. سن: افزايش سن مي تواند موجب تغييرات بيوشيميايي طبيعي در بدن از جمله كم آب شدن ديسك هاي بين مهره اي شده و موجب كاهش قدرت و خاصيت ارتجاعي آن مي گردد.
  3. پوزيشن غلط: ايستادن يا نشستن نادرست يا عادات غلط مكانيك بدن و ستون فقرات، ميتواند استرس اضافي به ستون فقرات و گردن وارد كند. تركيب اين عوامل خطر به همراه بلند كردن ناصحيح اجسام يا چرخش ناگهاني موجب پارگي و در نهايت بيرون زدگي ديسك مي شود. بروز فتق ديسك مي تواند به صورت ناگهاني يا به تدريج در هفته ها و ماهها اتفاق بيفتد.

مراحل بيرون زدگي ديسك گردن

بطور كلي ۴ مرحله براي بيرون زدگي ديسك گردن وجود دارد:

مراحل بيرون زدگي ديسك گردن۱- بيرون زدگي خفيف ديسك - تغييرات دژنراتيو ديسك (degeneration ):

تغييرات شيميايي همراه با سن موجب ضعيف شدن ديسك بين مهره اي مي شود، اين مرحله از تغييرات تخريبي ديسك به دليل سن و / يا تغييرات متعاقب خشك شدن آب ديسك مي باشد كه به دنبال آن ديسك ها كمتر قادر خواهند بود كه ضربات وارده به ستون فقرات را جذب كنند.

۲- بيرون زدگي متوسط ديسك - پرولاپس (Prolapse):

در اين مرحله ديسك به صورت به داخل كانال نخاعي وارد شده و به طناب نخاعي دريچه هاي عصبي

فشار وارد مي كند اما هنوز ماده ي ژله اي از داخل ديسك به بيرون نريخته است .

۳- بيرون زدگي شديد ديسك - اكستروژن (Extrusion):

هسته ي ژله اي ديسك (قسمت داخلي ديسك) از طريق لايه ي خارجي كه پاره شده، به داخل كانال نخاعي ريخته است اما هنوز به بدنه ي ديسك متصل است.

۴- بيرون زدگي بسيار شديد ديسك - جدا شدن ديسك (Sequestration or Sequestered Disc):

هسته ي مركزي ديسك از لايه ي خارجي بيرون زده و از بدنه ي ديسك جدا شده و به داخل كانال نخاعي مي افتد.

 

تشخيص ديسك بيرون زده  گردن: چگونه فتق ديسك گردن را تشخيص بدهيم؟

خوشبختانه اكثر ديسك هاي بيرون زده، علامتي ايجاد نميكنند و برخي اوقات با بروز علائم، بيمار به پزشك مراجعه ميكند و پزشك با كمك معاينه، تست هاي عصبي، تاريخچه بيماري، ارزيابي علائم،  شايد انجام سي تي اسكن، ام آر آي و ايكس ري به تشخيص دقيق مي رسد.

درمان ديسك بيرون زده ي گردن – روش هاي غير جراحي

اكثر بيماران براي درمان ديسك گردن احتياج به جراحي ندارند. در ابتدا ممكن است پزشك سرما / گرما را توصيه كند. در طي ۲۴ ساعت تا ۴۸ ساعت اول سرما درماني، به كاهش التهاب، اسپاسم عضلاني و درد، به وسيله كاهش جريان خون كمك مي كند. بعد از ۴۸ ساعت گرما درماني را مي توان به كار برد. گرما جريان خون منطقه آسيب ديده را افزايش داده و موجب نرم شده بافت هاي اطراف مي شود. افزايش جريان خون به وسيله گرما به شستن مواد التهابي، سموم محرك كه در بافت ها تجمع پيدا كرده و موجب گرفتگي عضلات و آسيب ديسك مي شود، مي گردد. هرگز يخ يا كيسه ي آب گرم را مستقيما روي پوست نگذاريد. براي اين منظور جسم سرد يا گرم كننده را با يك پارچه ي ضخيم بپوشانيد و هر بار بيشتر از ۱۵ يا ۲۰ دقيقه آنها را به كار نبريد.

دارو درماني شامل:

  • ضد التهاب براي كاهش التهاب
  • شل كننده عضلاني براي رفع اسپاسم
  • ناركوتيك ها در درمان دردهاي حاد
  • مسكن هاي ساده (ضد التهاب هاي غير استروييدي كه در درمان دردهاي خفيف تا متوسط موثرند)

پزشك ممكن است براي شما فيزيوتراپي تجويز كند. فيزيوتراپي حتما بايد به دستور پزشك انجام گيرد.

درمان شامل تركيبي از درمان هاي غير جراحي براي كاهش درد و افزايش انعطاف پذيري عضلات شامل: يخ درماني، گرمادرماني، ماساژ ملايم و كشش گردن مي باشد. اكثر بيماران در عرض ۴-۶ هفته بدون نياز به جراحي بهبود مي يابند. كمتر از ۵ درصد بيماران نياز به جراحي پيدا ميكنند.

درمان ديسك بيرون زده گردني: جراحي ها

اعمال جراحي ستون فقرات زماني براي بيمار در نظر گرفته مي شود كه درمان هاي غير جراحي براي درمان بيرون زدگي ديسك موثر نبوده و يا طناب نخاعي تحت فشار باشد.

اگر براي درمان بيماري شما عمل جراحي توصيه شد، هميشه از پزشك تان هدف از جراحي، نتايج و عوارض مورد انتظار را بپرسيد. هرگز از مشورت با پزشكان ديگر نترسيد، و حتما نظر پزشك ديگر (نظر دوم) را جويا شويد.

امروزه اعمال جراحي ديسك گردن با كمك ليزر انجام مي شود كه جايگزين موثر و بي خطري براي جراحي باز ستون فقرات است كه در آن بيمار بدون بيهوشي و برش جراحي درمان مي شود و نسبت به اعمال جراحي باز خطرات كمتري داشته و بيمار سريع تر بر سر كار خود حضور مي يابد.

اما اگر بيمار كانديد مناسبي براي انجام عمل ليزري ديسك نبود، ناگزير به انجام عمل جراحي باز مي باشد.

جراحي معمولا شامل: كندن ديسك يا ديسككتومي ميباشد. معمولا اين اعمال جراحي از قدام گردن انجام مي شود (ديسككتومي قدامي). علاوه بر اين گاهي جراح براي دسترسي بهتر به ديسك نياز به كندن و شكستن يك قسمت از مهره هاي گردني محافظت كننده ريشه هاي عصبي دارد كه به اين روش لامينكتومي گفته مي شود كه معمولا از پشت گردن انجام مي شود (لامينكتومي خلفي).

پيشگيري از بروز بيرون زدگي ديسك گردن:

افزايش سن و پير شدن ديسك ها اجتناب ناپذير است، اما تغيير در شيوه زندگي  مي تواند از بروز بيماري هاي ديسك گردن جلوگيري كند. عوامل مستعد بيرون زدگي ديسك گردن شامل عادات نشستن و ايستادن غلط، مكانيك ضعيف بدن، عضلات ضعيف گردن، كشيدن سيگار و چاقي.

از هم اكنون شروع به ايجاد تمهيداتي براي حفاظت از ستون فقرات تان در آينده كنيد تا شايد عليرغم افزايش سن و پير شدن ديسك ها، جلوي پيشرفت بيرون زدگي ديسك ها در آينده گرفته شود.

يكي از درمانهاي نوين ديسك گردن، درمان ديسك بيرون زده گردن بوسيله ليزر ميباشد. كه چگونگي انجام آن در فيلم بطور ساده نشان داده شده است. براي ديدن فيلم آموزشي اينجا كليك كنيد.

 



ادامه مطلب...
ارسال توسط دكتر علي نقره كار فلوشيپ فوق تخصصي درد
نظرات (0)
[ ۱ ][ ۲ ][ ۳ ][ ۴ ][ ۵ ]